Jakie informacje należy uwzględnić w opisie stanu pacjenta
Dokumentacja medyczna jest nieodzownym elementem opieki zdrowotnej, a opis stanu pacjenta odgrywa w niej kluczową rolę. Zgodnie z przepisami lekarze muszą zawierać w niej precyzyjne informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia pacjenta, co pozwala na kompleksową opiekę medyczną. Zadbaj o jakość i kompletność dokumentacji medycznej.
- Rozporządzenie ministra zdrowia z kwietnia 2020 roku reguluje kwestie związane z dokumentacją medyczną, natomiast zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjenta trzeba opisać w dokumentacji medycznej pod kątem ogólnego stanu zdrowia przy pierwszym udzieleniu świadczenia zdrowotnego.
- Lekarze mają obowiązek określić ogólny stan zdrowia pacjenta, unikając konkretnych jednostek chorobowych, co umożliwia szybką ocenę zdrowia na pierwszy rzut oka. W praktyce oznacza to, że specjaliści nie mają obowiązku przeprowadzania szczegółowych badań niezwiązanych z ich dziedziną, ale muszą ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta.
- Przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy w podmiocie ambulatoryjnym konieczne jest założenie karty historii zdrowia i choroby, zawierającej kluczowe informacje o pacjencie. Nowo zakładana historia zdrowia musi obejmować oznaczenie podmiotu leczniczego, dane identyfikacyjne pacjenta, a także kluczowe informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób przewlekłych, zabiegów, szczepień itp. W praktyce jednak lekarze często zaniedbują ten obowiązek, co może prowadzić do zarzutów o niezadbanie o pacjenta.
Dołącz do prenumeratorów magazynu
Dokumentacja Medyczna w Praktyce
Zyskujesz:
- ✔ Magazyn w wersji papierowej i e-wydania
- ✔ Alert E-zdrowie
- ✔ Porady email od eksperta
- ✔ Gotowe wzory dokumentów
- ✔ Udział w webinarach
Logowanie
Logowanie
Podobne artykuły
Zobacz również
Kategorie
Aktualny numer Pokaż listę wydań »
Kalendarium webinarów Pokaż więcej »
Zapisz się na bezpłatny newsletter
/WiedzaiPraktyka
/wip